O que mudou nos últimos 30 anos na Cirurgia do Quadril?

Este tema interessantíssimo foi proposto a mim por uma jovem jornalista. Para responder a esta pergunta dividirei o tema em três áreas, que são as vertentes atuais da cirurgia do quadril: artroplastia, cirurgia preservadora e trauma:

Artroplastia

A prótese perfeita deveria durar para sempre. Vários fatores fazem com que isto ainda não aconteça na prática.

O maior vilão desta durabilidade é o desgaste das superfícies de deslizamento – o “rolamento” da prótese – a grosso modo. O desgaste destas superfícies produz resíduos microscópicos que causam uma reação biológica. Esta reação pode soltar os implantes a longo prazo.

Sem dúvida a grande mudança ocorrida na artroplastia de quadril nos últimos 30 anos foi o aumento da durabilidade dos implantes. Esta maior longevidade foi conseguida através do desenvolvimento de superfícies de deslizamento melhores e mais resistentes. Destacam-se entre elas a cerâmica e o polietileno crosslinked.

Embora a cerâmica esteja em uso desde os anos 70 na Europa, apenas nas últimas décadas seu uso popularizou-se globalmente. Sua segurança e durabilidade foram provadas através do teste implacável do tempo. Hoje é a superfície mais usada em pacientes jovens e muito ativos. Seus desgaste é praticamente desprezível. As partículas geradas são inertes no organismo.

O polietileno crosslinked é uma evolução do polietileno chamado UHMWPE (ultra-high-molecular-weight polyethylene). O polietileno é um material classicamente usado em artroplastias desde 1950, após os trabalhos de Sir John Charnley. Esta evolução o deixou mais resistente, através de processos que criam ligações (crosslinks) entre suas cadeias moleculares. Tornou-se um material de desempenho superior, de alta longevidade. É muito popular nos E.U.A. atualmente.

O bom desempenho destas superfícies tornou possível o uso de cabeças protéticas de maior diâmetro. Estas por suas vez tornaram as luxações (desencaixes) da prótese mais raros, ao oferecer um arco de movimento maior e mais seguro ao quadril.

Outra evolução marcante foi a melhora do desenho dos implantes de modo geral e o desenvolvimento das superfícies que ficam em contato com o osso. Destacam-se o tratamento com hidroxiapatita e o desenvolvimento de metais trabeculares. Estes metais possuem uma estrutura tridimensional que assemelha-se muito ao osso natural possibilitando o crescimento ósseo em seu interior e criando uma fixação biológica muito estável.

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A técnica também evoluiu, bem como os instrumentais. A maioria das cirurgias hoje são mais rápidas e causam menos danos aos músculos, tendões e pele do que há 30 anos.

A re-habilitação é mais acelerada. Hoje na maioria dos casos os pacientes já começam a andar no dia seguinte à cirurgia. A alta hospitalar é mais precoce, geralmente em dois dias, diminuindo-se assim os riscos de infecção. Alguns serviços nos E.U.A. já tratam a artroplastia como uma cirurgia ambulatorial, dando alta no mesmo dia do procedimento a pacientes selecionados, aptos à recuperação chamada de fast-track.

No Brasil criou-se nos anos 80 a SBQ – Sociedade Brasileira de Quadril. Os membros desta sociedade passam (após os três anos de residência em Ortopedia e Traumatologia) por mais um ano de estágio supervisionado por colegas mais experientes, membros da sociedade. Após este estágio devem comprovar atividades na área de quadril e passar por prova teórico-oral. A SBQ fez com que o treinamento em cirurgia do quadril fosse formalizado, padronizado –  até certo ponto –  aumentando assim a qualidade técnica de nossos cirurgiões.

O futuro trará novidades. Já se populariza em outros países a navegação e a cirurgia robótica nas artroplastias. Esta tecnologia que foi inicialmente desenvolvida pela engenharia militar para permitir cirurgias à distância, no campo de guerra, talvez traga-nos benefícios em um futuro próximo. Irá auxiliar os olhos e as mãos (humanas, e portanto sujeitas a falhas) do cirurgião.

Cirurgia Preservadora.

    Neste campo da Cirurgia do Quadril vimos sem dúvida a maior evolução das três áreas. A Cirurgia Preservadora consolidou-se e revolucionou o tratamento das patologias do quadril.

Através do entendimento da patologia conhecida como “Impacto Fêmoro Acetabular” e suas consequências, entendemos melhor a gênese de alguns tipos de artrose do quadril. A biomecânica do quadril foi melhor estudada e melhor compreendida, indo além desta patologia.

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Estudos conduzidos pela equipe do Dr. Reinhold Ganz da Suíça possibilitaram o acesso mais seguro à articulação do quadril e ampliaram o poder de nosso arsenal terapêutico. Várias técnicas derivaram destes estudos, trazendo soluções novas para alguns casos antes considerados sem solução, ou até mesmo desconhecidos.

Paralelamente vimos a popularização da artroscopia de quadril. Esta técnica, já tão consolidada em outras articulações, enfrentava barreiras técnicas no quadril. O desenvolvimento de instrumentais específicos e o desenvolvimento da técnica cirúrgica em si, aumentaram seu alcance e as possibilidades de intervenção.

No Brasil já temos vários centros capacitados a realizar estes tipos de tratamento, e a tendência é o aumento de sua disponibilidade.

A grande barreira para a Cirurgia Preservadora está no tratamento da cartilagem (tecido nobre, não regenerável, responsável pelo movimento livre e indolor de nossas articulações). Danos maiores de cartilagem ainda são uma contra-indicação a cirurgia preservadora.

No futuro talvez a terapia genética e a engenharia de tecidos derivados de células-tronco tragam a solução a esta limitação. Estudos experimentais estão em andamento mas sua aplicação clínica no quadril ainda não está disponível.

Trauma.

No campo da cirurgia do trauma de quadril e pelve também houveram mudanças importantes.

Desenvolveram-se técnicas minimamente invasivas, por vezes percutâneas, que podem ser usadas em casos selecionados, cursando com menor perda sanguínea e menor dano de partes moles. Estas possibilitaram ainda uma re-habilitação mais acelerada.

Os implantes mudaram, adaptaram-se a diferentes tipos de fratura e a diferentes regiões anatômicas, tornando a técnica por vezes mais reprodutível e a estabilidade da fixação mais confiável.

No Brasil infelizmente vivemos uma epidemia de trauma. O trânsito mata e incapacita mais pessoas do que nunca. O aumento da velocidade, do número de veículos, do desrespeito às leis de trânsito são os grandes responsáveis por esta epidemia.

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Além da epidemia do trauma temos ainda uma população que está envelhecendo. Este envelhecimento levará a um aumento na incidência de fraturas osteoporóticas, com todas suas consequências, como dependência, mortes e custos altíssimos de tratamento.

Todos conhecemos a realidade da saúde pública em nosso país e a ausência de uma política forte em relação a reversão destas situações é muito preocupante.

Para o futuro estão em desenvolvimento substâncias aceleradoras da cicatrização óssea e de partes moles. Provavelmente as cirurgias fiquem cada vez menos invasivas e mais dependentes de tecnologia. A modelagem 3D – prototyping – já é um grande aliado nas fraturas complexas em vários centros do mundo. A C.A.S. (computer assisted surgery) está se desenvolvendo juntamente com as técnicas de navegação e robótica citadas anteriormente. Óculos especiais de “realidade aumentada” já estão em testes.

Em resumo:

Foi um exercício muito interessante refletir sobre as mudanças ocorridas em minha área nos últimos 30 anos.

Acompanho a Ortopedia há cerca de 20 anos, desde o início de meus tempos de faculdade. Sempre me interessei muito pelo histórico de minha especialidade e posso me considerar um estudioso do tema. Procurei resumir este texto aos pontos principais que acredito que possam interessar ao público, mas esta história é repleta de detalhes técnicos  e histórias pitorescas que renderão ainda boas conversas.

O futuro é incerto, mas os indícios apontam para uma “computadorização”, uma maior dependência da tecnologia. Sem dúvida isso trará benefícios a nossa prática e ao paciente – o maior beneficiado com esta evolução. A ciência avança a passos rápidos nas últimas décadas, mas isolada não tem valor.

A Medicina já foi definida nos dicionários como um casamento perfeito entre a arte e a ciência. A Ciência sempre norteará nossas técnicas mas a Arte sempre foi – e sempre será – uma exclusividade humana.

T.S. Busato

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