Este tema interessantíssimo foi proposto a mim por uma jovem jornalista. Para responder a esta pergunta dividirei o tema em três áreas, que são as vertentes atuais da cirurgia do quadril: artroplastia, cirurgia preservadora e trauma:
Artroplastia
A prótese perfeita deveria durar para sempre. Vários fatores fazem com que isto ainda não aconteça na prática.
O maior vilão desta durabilidade é o desgaste das superfícies de deslizamento – o “rolamento” da prótese – a grosso modo. O desgaste destas superfícies produz resíduos microscópicos que causam uma reação biológica. Esta reação pode soltar os implantes a longo prazo.
Sem dúvida a grande mudança ocorrida na artroplastia de quadril nos últimos 30 anos foi o aumento da durabilidade dos implantes. Esta maior longevidade foi conseguida através do desenvolvimento de superfícies de deslizamento melhores e mais resistentes. Destacam-se entre elas a cerâmica e o polietileno crosslinked.
Embora a cerâmica esteja em uso desde os anos 70 na Europa, apenas nas últimas décadas seu uso popularizou-se globalmente. Sua segurança e durabilidade foram provadas através do teste implacável do tempo. Hoje é a superfície mais usada em pacientes jovens e muito ativos. Seus desgaste é praticamente desprezível. As partículas geradas são inertes no organismo.
O polietileno crosslinked é uma evolução do polietileno chamado UHMWPE (ultra-high-molecular-weight polyethylene). O polietileno é um material classicamente usado em artroplastias desde 1950, após os trabalhos de Sir John Charnley. Esta evolução o deixou mais resistente, através de processos que criam ligações (crosslinks) entre suas cadeias moleculares. Tornou-se um material de desempenho superior, de alta longevidade. É muito popular nos E.U.A. atualmente.
O bom desempenho destas superfícies tornou possível o uso de cabeças protéticas de maior diâmetro. Estas por suas vez tornaram as luxações (desencaixes) da prótese mais raros, ao oferecer um arco de movimento maior e mais seguro ao quadril.
Outra evolução marcante foi a melhora do desenho dos implantes de modo geral e o desenvolvimento das superfícies que ficam em contato com o osso. Destacam-se o tratamento com hidroxiapatita e o desenvolvimento de metais trabeculares. Estes metais possuem uma estrutura tridimensional que assemelha-se muito ao osso natural possibilitando o crescimento ósseo em seu interior e criando uma fixação biológica muito estável.
A técnica também evoluiu, bem como os instrumentais. A maioria das cirurgias hoje são mais rápidas e causam menos danos aos músculos, tendões e pele do que há 30 anos.
A re-habilitação é mais acelerada. Hoje na maioria dos casos os pacientes já começam a andar no dia seguinte à cirurgia. A alta hospitalar é mais precoce, geralmente em dois dias, diminuindo-se assim os riscos de infecção. Alguns serviços nos E.U.A. já tratam a artroplastia como uma cirurgia ambulatorial, dando alta no mesmo dia do procedimento a pacientes selecionados, aptos à recuperação chamada de fast-track.
No Brasil criou-se nos anos 80 a SBQ – Sociedade Brasileira de Quadril. Os membros desta sociedade passam (após os três anos de residência em Ortopedia e Traumatologia) por mais um ano de estágio supervisionado por colegas mais experientes, membros da sociedade. Após este estágio devem comprovar atividades na área de quadril e passar por prova teórico-oral. A SBQ fez com que o treinamento em cirurgia do quadril fosse formalizado, padronizado – até certo ponto – aumentando assim a qualidade técnica de nossos cirurgiões.
O futuro trará novidades. Já se populariza em outros países a navegação e a cirurgia robótica nas artroplastias. Esta tecnologia que foi inicialmente desenvolvida pela engenharia militar para permitir cirurgias à distância, no campo de guerra, talvez traga-nos benefícios em um futuro próximo. Irá auxiliar os olhos e as mãos (humanas, e portanto sujeitas a falhas) do cirurgião.
Cirurgia Preservadora.
Neste campo da Cirurgia do Quadril vimos sem dúvida a maior evolução das três áreas. A Cirurgia Preservadora consolidou-se e revolucionou o tratamento das patologias do quadril.
Através do entendimento da patologia conhecida como “Impacto Fêmoro Acetabular” e suas consequências, entendemos melhor a gênese de alguns tipos de artrose do quadril. A biomecânica do quadril foi melhor estudada e melhor compreendida, indo além desta patologia.
Estudos conduzidos pela equipe do Dr. Reinhold Ganz da Suíça possibilitaram o acesso mais seguro à articulação do quadril e ampliaram o poder de nosso arsenal terapêutico. Várias técnicas derivaram destes estudos, trazendo soluções novas para alguns casos antes considerados sem solução, ou até mesmo desconhecidos.
Paralelamente vimos a popularização da artroscopia de quadril. Esta técnica, já tão consolidada em outras articulações, enfrentava barreiras técnicas no quadril. O desenvolvimento de instrumentais específicos e o desenvolvimento da técnica cirúrgica em si, aumentaram seu alcance e as possibilidades de intervenção.
No Brasil já temos vários centros capacitados a realizar estes tipos de tratamento, e a tendência é o aumento de sua disponibilidade.
A grande barreira para a Cirurgia Preservadora está no tratamento da cartilagem (tecido nobre, não regenerável, responsável pelo movimento livre e indolor de nossas articulações). Danos maiores de cartilagem ainda são uma contra-indicação a cirurgia preservadora.
No futuro talvez a terapia genética e a engenharia de tecidos derivados de células-tronco tragam a solução a esta limitação. Estudos experimentais estão em andamento mas sua aplicação clínica no quadril ainda não está disponível.
Trauma.
No campo da cirurgia do trauma de quadril e pelve também houveram mudanças importantes.
Desenvolveram-se técnicas minimamente invasivas, por vezes percutâneas, que podem ser usadas em casos selecionados, cursando com menor perda sanguínea e menor dano de partes moles. Estas possibilitaram ainda uma re-habilitação mais acelerada.
Os implantes mudaram, adaptaram-se a diferentes tipos de fratura e a diferentes regiões anatômicas, tornando a técnica por vezes mais reprodutível e a estabilidade da fixação mais confiável.
No Brasil infelizmente vivemos uma epidemia de trauma. O trânsito mata e incapacita mais pessoas do que nunca. O aumento da velocidade, do número de veículos, do desrespeito às leis de trânsito são os grandes responsáveis por esta epidemia.
Além da epidemia do trauma temos ainda uma população que está envelhecendo. Este envelhecimento levará a um aumento na incidência de fraturas osteoporóticas, com todas suas consequências, como dependência, mortes e custos altíssimos de tratamento.
Todos conhecemos a realidade da saúde pública em nosso país e a ausência de uma política forte em relação a reversão destas situações é muito preocupante.
Para o futuro estão em desenvolvimento substâncias aceleradoras da cicatrização óssea e de partes moles. Provavelmente as cirurgias fiquem cada vez menos invasivas e mais dependentes de tecnologia. A modelagem 3D – prototyping – já é um grande aliado nas fraturas complexas em vários centros do mundo. A C.A.S. (computer assisted surgery) está se desenvolvendo juntamente com as técnicas de navegação e robótica citadas anteriormente. Óculos especiais de “realidade aumentada” já estão em testes.
Em resumo:
Foi um exercício muito interessante refletir sobre as mudanças ocorridas em minha área nos últimos 30 anos.
Acompanho a Ortopedia há cerca de 20 anos, desde o início de meus tempos de faculdade. Sempre me interessei muito pelo histórico de minha especialidade e posso me considerar um estudioso do tema. Procurei resumir este texto aos pontos principais que acredito que possam interessar ao público, mas esta história é repleta de detalhes técnicos e histórias pitorescas que renderão ainda boas conversas.
O futuro é incerto, mas os indícios apontam para uma “computadorização”, uma maior dependência da tecnologia. Sem dúvida isso trará benefícios a nossa prática e ao paciente – o maior beneficiado com esta evolução. A ciência avança a passos rápidos nas últimas décadas, mas isolada não tem valor.
A Medicina já foi definida nos dicionários como um casamento perfeito entre a arte e a ciência. A Ciência sempre norteará nossas técnicas mas a Arte sempre foi – e sempre será – uma exclusividade humana.
T.S. Busato
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